Приложение № 1
к приказу Министерства образования 
Тверской области
от 27.01.2016г. № 137-нп/пк

Министерство образования Тверской области
                                                                                                                                    наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности:
государственное бюджетное учреждение «Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних» Нелидовского городского округа, (ГБУ «СРЦН» Нелидовского городского округа)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/
ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: государственное учреждение

Место нахождения соискателя лицензии: улица Пятницкая, дом 9-а, город Нелидово, Тверская область, 172523
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/              
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии: улица Пятницкая, дом 9-а, город Нелидово, Тверская область, 172523
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/ индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): 1046910005405

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
свидетельство серия 69 № 000343073, выдано 11.08.2004 Межрайонной инспекцией Министерства Российской Федерации по налогам и сборам № 5 по Тверской области;
ГРН 2196952033408, лист записи из ЕГРЮЛ от 11.01.2019, выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 12 по Тверской области;
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц и Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика: 6912008488

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
код 6912/КПП 691201001, поставлено на учет 11.08.2004 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 5 по Тверской области, свидетельство серия 69                 № 002084814
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну 1
-

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителя соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций  -

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1	Дополнительное образование детей и взрослых	

Номер телефона (факса) соискателя лицензии  8- 48 (266) 3 81 08

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)  nelpriyt@rambler.ru

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии 2 : нет
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
нет
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: нет
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии : нет

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
нет

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
платежное поручение № 811от 28.11.2019, проведено Министерство финансов Тверской области 28.11.2019

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) перечень которых определяется положением о лицензировании образовательной деятельности и, свидетельствующие о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям):
1.	 Санитарно – эпидемиологическое заключение №69.01.16.000.М.000123.10.17 от 24.10.2017г., выданное Территориальным отделом Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тверской области в г.Ржеве;
2.	Свидетельство о государственной регистрации права от 16.12.2014, вид права: оперативное управление, кадастровый номер: 69:44:0070110:20

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

Директор ГБУ «СРЦН» Нелидовского городского округа				Чижикова Надежда Васильевна	
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	
М.П.